ジギタリス製剤の特定薬剤管理指導加算

【症例１】７０代女性、3年前からジゴキシン0.125mg/日服用（血清クレアチニン値＝sCr 2.0）。受診は数ヶ月に1回程度にとどまり、血中濃度測定もできていなかった。めまいで受診（sCr 3.56）。食事もあまりとれていなかった。いったん帰宅。約30日後、めまい継続、食事もできておらず受診。脈拍63、sCr 4.95、本人が持参したことでジゴキシン服用中であると発覚、血中濃度2.73ng/ml。ジギタリス中毒の可能性があると判断し中止。中止3日後、脈拍68、sCr 4.38、血中濃度1.64ng/ml。中止5日後、食事もほぼ全量摂取、めまい、吐き気の症状もほぼ改善傾向、脈拍70-90台で推移。中止10日後、sCr 4.31、血中濃度0.72ng/ml

【症例２】80代女性。2年前より発作性上室性頻拍（脈拍113）で、ジゴキシン0.125mg/日開始。来院の1週間前から、ふらつき、息切れ、疲労感あり、食欲はあった。このときの脈拍56、sCr 0.89。約1ヶ月後の受診で、倦怠感、食欲低下を訴えジゴキシン中止、sCr 0.8、血中濃度2.29ng/ml。中止約30日後、脈拍85前後、倦怠感、ふらつき、下肢浮腫は続いていたが、食欲は出てきており、息苦しさもなく経過。

【症例3】90代女性。内服開始時期不明だが、ジゴキシン0.125mg/日服用継続。食事摂取は不良、来院前から下痢があった。嘔吐し、血圧測定できなかったため救急来院、BP70/40、脈拍42、脱水、腎障害もあり、sCr 2.07、ジギタリス中毒と推測し中止。血中濃度5.14ng/ml。中止4日後、脈拍60台、sCr 1.0。中止約14日後、sCr 0.74、血中濃度0.3ng/ml以下。

（引用：民医連新聞　第1594号　2015年4月20日）

有効治療濃度域は0.8～2.0ng/mlとされています。一般的に治療域は高く設定されており、心不全治療時では、0.5～0.8ng/ml、心房細動治療時では、1.2ng/ml未満が推奨されています。血中濃度は死亡リスクに相関し、0.9ng/mlを超えると死亡率も増えるとの報告もあります。ジゴキシンは腎排泄型で半減期が36～48時間と長いため、特に高齢者への投与には注意が必要です。食事量や水分摂取の低下などによる脱水状態に注意を払うとともに、腎機能を低下させる薬剤との併用の有無も確認しましょう。

心筋細胞内Na⁺はMg²⁺の存在下に作動するNa⁺-K⁺ ATPaseによって細胞外K⁺と交換され細胞外へ排出される。ジギタリスはこのNa⁺-K⁺交換系を阻害することで強心作用を発揮する。すなわち，上昇した細胞内Na⁺はK⁺の代わりにCa²⁺と交換されることで細胞外に排出され，代わりにCa²⁺が細胞内に流入することによって心収縮力が増大する。したがって，低K血症や高Ca血症，また低Mg血症においてはジギタリスの作用であるNa⁺-K⁺交換系の抑制，Na⁺-Ca²⁺交換系の亢進が増強し，中毒の危険性が増大することになる。